Patologia intestinului subtire
Diverticulita, diverticul Meckel
Prezentare generala
Diverticulii reprezinta mici formatiuni saculare (bombari) ale peretelui intestinal, care se formeaza la nivelul mucoasei tubului digestiv. Ei se gasesc cel mai adesea in partea inferioara a intestinului (colon), aparitia acestora la nivelul intestinului subtire fiind una destul de rara. Diverticulii de cele mai multe ori sunt asimptomatici, rareori cauzeaza probleme cum ar fi: inflamatia (diverticulita), hemoragia, abcesul, invaginatia, volvulusul, fistula si chiar perforatia.
Diverticulul Meckel reprezinta o prelungire saculara a peretelui ileonului distal.
Diverticulita poate provoca dureri abdominale severe, febra, greata si diaree.
Diverticulita severa, recurenta sau complicata cu fistula sau perforatie (libera in cavitatea peritoneala sau abces) poate necesita interventie chirurgicala.
Totodata diverticulii pot crea ocluzii intestinale prin invaginatie sau volvulus, ambele cazuri necesitand interventie chirurgicala.
Cauze
- Diverticulii se dezvolta de obicei atunci cand anumite portiuni mai slabe structural ale peretelui intestinal cedeaza sub presiunea intraluminala produsa de obicei de materii fecale reduse cantitativ si de consistenta crescuta.
- Diverticulul Meckel reprezinta o anomalie congenitala (prezent de la nastere), mai precis, in momentul in care ductul vitelin nu este complet absorbit, se dezvolta un diverticul Meckel.
Simptome
- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei) datorata pierderii cronice de sange sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv superior.
- Hematochezie (prezenta sangelui rosu in scaun) datorata de obicei unei pierderi acute, fulminante care va crea si instabilitate hemodinamica sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv inferior.
- Durerile abdominale pot fi prezente in caz de diverticulita, perforatie sau de ocluzie intestinala (prin invaginatie sau volvulus).
- Varsaturile si abolirea tranzitului intestinal pot semnifica instalarea ileusului dinamic (peritonita) sau mecanic (invaginatie/volvulus).
- In caz de fistule apare extravazare (exteorizarea) de materii fecale sau puroi la nivelul tegumentului (fistula entero-cutanata), meatului uretral (entero-vezicala).
- Febra in cazul prezentei abcesului sau peritonitei post perforatie
- Abdomen dureros la palpare, meteorizat (diverticulita/ocluzie intestinala prin invaginatie)
- Constipatie sau diaree (iritatie peritoneala)
Analize si investigatii
- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva superioara si inferioara
- Video capsula endoscopica
- CT (computer tomograf)
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active.
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Fistulografie Rx sau RMN
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
- Proteina C reactiva
- Scintigrafia cu Technetiu
Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala se efectueaza in caz de perforatie libera la nivelul cavitatii abdominale, hemoragie care nu poate fi oprita endoscopic, abces care nu poate fi drenat corespunzator prin punctionare percutana, invaginatie, volvulus sau stenoza inflamatorie.
Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument).
Interventia chirurgicala consta in enterectomie segmentara (rezectia segmentului intestinal afectat) cu efectuarea ulterioara a anastomozei entero-enterale sau in caz de tesuturi friabile rezectie segmentara enterala urmata de ileostoma. In cazul fistulelor entero-vezicale se va efectua rezectia enterala urmata in aceeasi interventie de stoma iar in ceea ce priveste vezica urinara se va efectua rezectie cu sutura sau rezectie cu reconstructie, in functie de marimea defectului urmata de montare de dispozitiv de drenaj urinar.
Repunerea in tranzit dupa ileostoma se poate face la un interval de minim 3 luni postoperator.
In caz de diverticul Meckel se va practica rezectia la baza a diverticulului.
In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- In cazul in care pacientul a prezentat fistula entero-vezicala se va impune consult urologic.
- Control gastroenterologic cu efectuare de colonoscopie la 3 luni.
- Nu necesita controale chirurgicale
Tumori benigne (polipi)
Prezentare generala
Tumorile benigne sunt reprezentate in general de polipi, excrescenta celulara care se formeaza in interiorul lumenului intestinal de la nivelul mucoasei. Initial polipii sunt benigni dar, in timp, unii polipi se pot transforma in cancer.
Cauze
- Mutatiile anumitor gene pot determina celulele sa continue diviziunea celulara chiar si atunci cand nu sunt necesare celule noi. Aceste proliferari celulare vor determina aparitia polipilor. Locatia acestora poate fi la orice nivel la intestinului.
- Polipii pot fi impartiti in doua categorii: cu potential de malignizare scazut sau cu potential de malignizare ridicat. Polipii cu potential de malignizare scazut includ polipi hiperplazici, polipi inflamatori si polipi hamartomatosi, acest tip de polipi de obicei nu se transforma in cancer.
- Polipii cu potential de malignizare ridicat includ de obicei adenoamele. Acesti polipi au potentialul de a deveni maligni daca evolutia acestora este foarte indelungata, permitandu-le astfel o crestere mare in dimensiune. In general, cu cat un polip este mai mare, cu atat este mai mare riscul de cancer, in special in cazul polipilor cu potential de malignizare ridicat.
- Un risc crescut in dezvoltarea acestor tumori le au pacientii supraponderali, fumatori, care consuma alcool in exces, cu antecedente personale sau familiale de polipi intestinali (sindromul Lynch, sindromul Gardner, sindromul Peutz-Jegher, MAP, polipoza adenomatoasa familiala), boli inflamatorii intestinale sau cancer intestinal.
Simptome
- Polipii sunt adesea asimptomatici.
- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei) datorata pierderii cronice de sange sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv superior.
- Durerile abdominale pot fi prezente in caz de perforatie sau de ocluzie intestinala (prin invaginatie sau volvulus).
- Varsaturile, abdomen meteorizat si abolirea tranzitului intestinal pot semnifica instalarea ileusului dinamic (peritonita) sau mecanic (invaginatie/volvulus).
- Febra in cazul prezentei abcesului sau peritonitei post perforatie.
- Constipatie sau diaree (iritatie peritoneala)
Analize si investigatii
- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva superioara si inferioara
- CT (computer tomograf)
- Video capsula endoscopica
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala se efectueaza in caz de perforatie libera la nivelul cavitatii abdominale, hemoragie care nu poate fi oprita endoscopic, invaginatie si volvulus.
Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument).
Interventia chirurgicala consta in enterectomie segmentara (rezectia segmentului intestinal afectat) cu efectuarea ulterioara a anastomozei entero-enterale sau in caz de tesuturi friabile rezectie segmentara enterala urmata de ileostoma. Repunerea in tranzit dupa ileostoma se poate face la un interval de minim 3 luni postoperator.
In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- Control gastroenterologic
- Nu necesita controale chirurgicale
Fistule post interventii chirurgicale
Prezentare generala
Fistula enterala reprezinta extravazarea (exteorizarea) continutului digestiv prin linia de sutura cu compromiterea acesteia. Fistulele pot fi libere (continutul se va varsa la nivelul cavitatii peritoneale) sau blocate, cele blocate pot sa aiba ”partener” peretele abdominal (se va crea un abces la nivelul peretelui si ulterior acesta va fistuliza la exterior formand fistula entero-cutanata), alte structuri intraabdominale (de obicei epiplon) sau organe ce prezinta lumen (fistula entero-enterala, entero-colica, entero-vezicala si mult mai rar de obicei dupa amputatie de rect entero-vaginala).
Cauze
- Tesuturi de calitate indoielnica (vascularizatie proasta sau tesuturi friabile datorita bolilor de fond a pacientului, DZ, obezitate, edem marcat, tesuturi post: ocluzie intestinala, peritonita, radioterapie).
- Suturi manuale sau mecanice deficitare
- Hiperpresiune intraluminala datorata de obicei reluarii intarziate a tranzitului intestinal.
Simptome
- Durere abdominala
- Febra
- Tahicardie (inima bate mai repede)
- Leucocitoza
- Extravazare (exteorizarea) de materii fecale sau puroi pe tuburile de dren, la nivelul plagii, meatului uretral sau la nivel vaginal.
Analize si investigatii
- Ecografie abdominala
- CT (computer tomograf)
- RMN (rezonanta magnetica nucleara)
- Fistulografie Rx sau RMN
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala se impune pentru orice fistula care prezinta un impact negativ asupra statusului clinic al pacientului.
In cazul fistulelor mici care se blocheaza creand un mic abces se va incerca tratamentul conservativ.
In cazul esecului tratamentului conservativ, a peritonitei, a existentei unui abces de mari dimensiuni, a existentei unei fistule intre doua organe se impune interventia chirurgicala de urgenta. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument).
Interventia chirurgicala consta in desfiintarea anastomozei cu re rezectie, inchiderea bontului distal (segmentul situat dupa fosta anastomoza) si efectuarea de stoma (anus contra naturii) cu segmentul proximal (segmentul situat inainte de fosta anastomoza). Lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
In caz de fistule ileo-ileale sau ileo-colice se va efectua rezectia segmentelor afectate, anastomoza segmentelor situate distal de primul defect si scoaterea in stoma a celui mai proximal capat enteral cu inchiderea prealabila a celuilalt bont.
Fistulele entero-vaginale se produc de obicei la o distanta considerabila fata de momentul operator, in acest caz se opteaza pentru efectuarea de stoma in amonte de respectiva fistula, urmand ca ulterior sa se reintervina pentru rezectie si anastomoza.
In cazul fistulelor entero-vezicale se va efectua rezectia enterala urmata in aceeasi interventie de stoma iar in ceea ce priveste vezica urinara se va efectua rezectie cu sutura sau rezectie cu reconstructie, in functie de marimea defectului urmata de montare de dispozitiv de drenaj urinar.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- In functie de tipul fistulei: entero-vaginala sau entero-vezicala se va impune consult ginecologic sau urologic.
- Nu necesita controale chirurgicale
Boala Crohn cu localizare ileala
Prezentare generala
Boala Crohn este o boala inflamatorie intestinala care se caracterizeaza prin aparitia de ulceratii care afecteaza de obicei toate straturile peretelui intestinal.
Cauze
- Cauza exacta care declanseaza boala Crohn ramane necunoscuta, insa, mai multi factori cum ar fi ereditatea si un sistem imunitar deficitar joaca un rol important in aparitia acesteia.
Simptome
- Dureri abdominale cu caracter de colicativ (crampa)
- Diaree severa
- Febra
- Oboseala
- Melena (scaun negru la culoare) datorata pierderii cronice de sange sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv superior.
- Hematochezie (prezenta sangelui rosu in scaun) datorata de obicei unei pierderi acute, fulminante care va crea si instabilitate hemodinamica sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv inferior.
- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange.
- Malnutritie
- Scadere in greutate
- Varsaturile, abdomen meteorizat si abolirea tranzitului intestinal pot semnifica instalarea ileusului dinamic (peritonita prin perforatie) sau mecanic (obstructie datorata de obicei stricturilor).
- Extravazare (exteorizarea) de materii fecale sau puroi pe tuburile de dren, la nivelul plagii, meatului uretral in cazul fistulelor.
Analize si investigatii
- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva superioara si inferioara cu biopsie
- Endoscopie spirala sau ”balloon assisted”
- CT (computer tomograf)
- Video capsula endoscopica
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active
- Entero CT si RMN
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste imunologice: pANCA (anticorpilor anti-neutrofile citoplasmatice perinucleare), ASCA (anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae IgG si IgA)
- Teste de coagulare
- Proteina C reactiva
Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala se efectueaza in caz de aparitie a complicatiilor: perforatie libera la nivelul cavitatii abdominale, hemoragie care nu poate fi oprita endoscopic, fistulele si stricturile intestinale.
Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument). Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.
Aceasta consta in enterectomie segmentara (rezectia segmentului intestinal afectat) cu efectuarea ulterioara a anastomozei entero-enterale, entero-colice sau in caz de tesuturi friabile rezectie segmentara enterala urmata de ileostoma. In caz de fistule ileo-ileale sau ileo-colice se va efectua rezectia segmentelor afectate, anastomoza segmentelor situate distal de primul defect si scoaterea in stoma a celui mai proximal capat enteral cu inchiderea prealabila a celuilalt bont.
In cazul fistulelor entero-vezicale se va efectua rezectia enterala urmata in aceeasi interventie de stoma iar in ceea ce priveste vezica urinara se va efectua rezectie cu sutura sau rezectie cu reconstructie, in functie de marimea defectului urmata de montare de dispozitiv de drenaj urinar.
Repunerea in tranzit dupa ileostoma se poate face la un interval de minim 3 luni postoperator.
In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- In caz de fistula entero-vezicala se va impune consult urologic.
- Control gastroenterologic
- Nu necesita controale chirurgicale
Cancerul jejunului si al ileonului
Prezentare generala
Tumorile maligne reprezinta o proliferare (crestere) anormala, anarhica a celulelor de la nivelul jejunului si ileonului, acestea sunt reprezentate de: polipi malignizati, adenocarcinoame, sarcoame, GIST, limfoame, tumori neuroendocrine o subclasa a tumorilor carcinoide.
Cauze
- Cauza exacta care declanseaza cancerul jejunului si ileonului ramane necunoscuta.
- Mutatiile anumitor gene pot determina celulele sa continue diviziunea celulara chiar si atunci cand nu sunt necesare celule noi. Aceste proliferari celulare vor determina aparitia celulelor canceroase. Locatia acestora poate fi la orice nivel la intestinului.
- Un risc crescut in dezvoltarea acestor tumori le au pacientii supraponderali, fumatori, care consuma alcool in exces, cu antecedente personale sau familiale de polipi intestinali (sindromul Lynch, sindromul Peutz-Jegher, polipoza adenomatoasa familiala, fibroza chistica), boli inflamatorii intestinale (boala Crohn), boala celiaca (intoleranta la gluten) sau cancer colo-rectal.
Simptome
- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei) datorata pierderii cronice de sange sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv superior.
- Durerile abdominale pot fi prezente in caz de perforatie sau de ocluzie intestinala (prin invaginatie, volvulus sau obstructie luminala tumorala).
- Varsaturile, abdomen meteorizat si abolirea tranzitului intestinal pot semnifica instalarea ileusului dinamic (peritonita prin perforatie) sau mecanic (invaginatie, volvulus sau obstructie luminala tumorala).
- Febra in cazul prezentei abcesului sau peritonitei post perforatie
- Scadere in greutate fara o cauza aparenta
- Constipatie sau diaree (iritatie peritoneala)
- Tumorile carcinoide pot produce si elibera hormoni in corpul dumneavoastra care provoaca semne si simptome precum diareea sau inrosirea tegumentului.
Analize si investigatii
- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva superioara si inferioara
- Video capsula endoscopica
- CT (computer tomograf)
- PET -CT
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
- Markeri tumorali
- Laparoscopia exploratorie in cazul in care se presupune extensia tumorala prin carcinomatoza peritoneala si viscerala.
Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument). Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.
Aceasta consta in enterectomie segmentara (rezectia segmentului intestinal afectat) in limite oncologice cu limfadenectomie loco-regionala (excizia statiilor limfo-ganglionare), urmata de efectuarea anastomozei entero-enterale sau in caz de tesuturi friabile rezectie segmentara enterala urmata de ileostoma. In cazul invaziei organelor de vecinatate se vor efectua in limita posibilitatilor rezectii multiorgan.
In cazul in care cazul este depasit din punct de vedere chirurgical (metastaze multiple hepatice si pulmonare nerezecabile, invazii vasculare + metastaze nerezecabile) si prezinta ocluzie intestinala se va opta pentru o derivatie digestiva interna entero-enterala sau rezectie paleativa enterala cu anastomoza entero-enterala sau cu ileostoma. In cazul prezentei carcinomatozei peritoneale extinse, nerezecabile se considera cazul in afara resurselor chirurgicale.
In cazul cancerului hemoragic dar depasit din punct de vedere chirurgical se va opta pentru rezectie paleativa enterala cu anastomoza entero-enterala sau cu ileostoma. Repunerea in tranzit dupa ileostoma se poate face la un interval de minim 3 luni postoperator.
In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- Consult oncologic in vederea tratament oncologic de specialitate.
- Control chirurgical si oncologic la fiecare 3-6 luni pentru primii 2 ani, apoi la 6-12 luni pana la 5 ani, apoi anual.
- Computer tomograf la 3 luni si 6 luni iar mai apoi la nevoie.