Patologia intestinului gros

Diverticulita

Prezentare generala

Diverticulii reprezinta mici formatiuni saculare (bombari) ale peretelui intestinal, care se formeaza la nivelul mucoasei tubului digestiv. Ei se gasesc cel mai adesea in partea inferioara a intestinului (colon). Diverticulii cu localizare la nivelul colonului sunt foarte frecventi, si de cele mai multe ori asimptomatici, rareori cauzeaza probleme cum ar fi: inflamatia (diverticulita), hemoragia, abcesul, fistula si chiar perforatia.

Diverticulita poate provoca dureri abdominale severe, febra, greata si diaree.

Diverticulita severa, recurenta sau complicata cu fistula sau perforatie (libera in cavitatea peritoneala sau abces) poate necesita interventie chirurgicala.

Datorita inflamatiei repetate din cazul diverticulitei se poate crea obstructia lumenului intestinal cu ocluzie ulterioara.

Cauze

- Diverticulii se dezvolta de obicei atunci cand anumite portiuni mai slabe structural ale peretelui intestinal cedeaza sub presiunea intraluminala produsa de obicei de materii fecale reduse cantitativ si de consistenta crescuta.

Simptome

- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei) datorata pierderii cronice de sange sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv superior.
- Hematochezie (prezenta sangelui rosu in scaun) datorata de obicei unei pierderi acute, fulminante sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv inferior.
- Hemoragia acuta va determina instabilitate hemodinamica.
- Durerile abdominale pot fi prezente in caz de diverticulita, perforatie sau de ocluzie intestinala.
- Varsaturile si abolirea tranzitului intestinal pot semnifica instalarea ileusului dinamic (peritonita) sau mecanic (ocluzie inflamatorie).
- Febra in cazul prezentei abcesului sau peritonitei post perforatie.
- Abdomen dureros la palpare, meteorizat (diverticulita/ocluzie intestinala)
- Extravazare (exteorizarea) de materii fecale la nivelul tegumentului (fistula colo-cutanata), meatului uretral (fecalurie, materii fecale in urina), la nivel vaginal in cazul fistulelor.
- Constipatie sau diaree (iritatie peritoneala)

Analize si investigatii

- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva superioara si inferioara
- CT (computer tomograf)
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active.
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Fistulografie Rx sau RMN
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
- Proteina C reactiva

Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala se efectueaza in caz de perforatie libera la nivelul cavitatii abdominale, hemoragie care nu poate fi oprita endoscopic, abces care nu poate fi drenat corespunzator prin punctionare percutana, ocluzie intestinala produsa prin proces inflamator si fistule.

Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument). Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.

In caz de fistule ileo-colice se va efectua rezectia segmentelor afectate, anastomoza segmentelor situate distal de primul defect si scoaterea in stoma a celui mai proximal capat enteral cu inchiderea prealabila a celuilalt bont.

Fistulele colo-vaginale sau recto-vaginale se rezolva chirurgical prin efectuarea de stoma in amonte de respectiva fistula, urmand ca ulterior sa se reintervina pentru rezectie si anastomoza.

In cazul fistulelor colo-vezicale se va efectua rezectia colica urmata in aceeasi interventie de stoma iar in ceea ce priveste vezica urinara se va efectua rezectie cu sutura sau rezectie cu reconstructie, in functie de marimea defectului urmata de montare de dispozitiv de drenaj urinar.

Repunerea in tranzit dupa colostoma se poate face la un interval de minim 3 luni postoperator.

In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).

Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- In functie de tipul fistulei: colo-vaginala sau colo-vezicala se va impune consult ginecologic sau urologic.
- Control gastroenterologic
- Nu necesita controale chirurgicale

Tumori benigne (polipi)

Prezentare generala

Tumorile benigne sunt reprezentate in general de polipi, excrescenta celulara care se formeaza in interiorul lumenului intestinal de la nivelul mucoasei. Initial polipii sunt benigni dar, in timp, unii polipi odata cu marirea in dimensiune se pot transforma in cancer.

Cauze

- Mutatiile anumitor gene pot determina celulele sa continue diviziunea celulara chiar si atunci cand nu sunt necesare celule noi. Aceste proliferari celulare vor determina aparitia polipilor. Locatia acestora poate fi la orice nivel la intestinului dar, acestia se gasesc cu predilectie la nivel colonic.
- Polipii pot fi impartiti in doua categorii: cu potential de malignizare scazut sau cu potential de malignizare ridicat. Polipii cu potential de malignizare scazut includ polipi hiperplazici, polipi inflamatori si polipi hamartomatosi, acest tip de polipi de obicei nu se transforma in cancer.
- Polipii cu potential de malignizare ridicat includ de obicei adenoamele. Acesti polipi au potentialul de a deveni maligni daca evolutia acestora este foarte indelungata, permitandu-le astfel o crestere mare in dimensiune. In general, cu cat un polip este mai mare, cu atat este mai mare riscul de cancer, in special in cazul polipilor cu potential de malignizare ridicat.
- Un risc crescut in dezvoltarea acestor tumori le au pacientii supraponderali, fumatori, care consuma alcool in exces, cu antecedente personale sau familiale de polipi intestinali (sindromul Lynch, sindromul Gardner, sindromul Peutz-Jegher, MAP, polipoza adenomatoasa familiala), boli inflamatorii intestinale sau cancer colonic.

Simptome

- Polipii colonici sunt adesea asimptomatici.
- Este important ca pacientii sa efectueze colonoscopie de screening deoarece, polipii de colon gasiti in stadiile incipiente pot fi de obicei indepartati in siguranta si complet prin endoscopie interventionala.
- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei) datorata pierderii cronice de sange sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv superior.
- Durerile abdominale pot fi prezente in caz de perforatie sau de ocluzie intestinala.
- Varsaturile, abdomen meteorizat si abolirea tranzitului intestinal pot semnifica instalarea ileusului dinamic (peritonita) sau mecanic (obstructie).
- Febra in cazul prezentei peritonitei post perforatie
- Constipatie sau diaree (iritatie peritoneala)

Analize si investigatii

- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva inferioara
- CT (computer tomograf)
- PET -CT
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare

Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala se efectueaza in caz de perforatie libera la nivelul cavitatii abdominale, hemoragie care nu poate fi oprita endoscopic si in caz de ocluzie intestinala.

Aceasta consta in colectomie segmentara (rezectia segmentului intestinal afectat) cu efectuarea ulterioara a anastomozei colo-colice sau colo-rectale sau in caz de tesuturi friabile rezectie segmentara colonica urmata de colostoma. Repunerea in tranzit dupa colostoma se poate face la un interval de minim 3 luni postoperator.

In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).

Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- Control gastroenterologic cu efectuare de colonoscopie la 6 luni in vederea depistarii si rezectiei precoce a posibililor polipi nou aparuti.
- Nu necesita controale chirurgicale

Fistule post interventii chirurgicale

Prezentare generala

Fistula colica reprezinta extravazarea (exteorizarea) continutului digestiv prin linia de sutura cu compromiterea acesteia. Fistulele pot fi libere (continutul se va varsa la nivelul cavitatii peritoneale) sau blocate, cele blocate pot sa aiba ”partener” peretele abdominal (se va crea un abces la nivelul peretelui si ulterior acesta va fistuliza la exterior formand fistula colo-cutanata), alte structuri intraabdominale (de obicei epiplon) sau organe ce prezinta lumen (fistula entero-colica, entero-vezicala, colo-vaginala, recto-vaginala).

Cauze

- Tesuturi de calitate indoielnica (vascularizatie proasta sau tesuturi friabile datorita bolilor de fond a pacientului, DZ, obezitate, edem marcat, tesuturi post: ocluzie intestinala, peritonita, radioterapie).
- Suturi manuale sau mecanice deficitare
- Radioterapie preoperatorie, de obicei pentru cancerul de rect.
- Hiperpresiune intraluminala datorata de obicei reluarii intarziate a tranzitului intestinal.
- Simptome
- Durere abdominala
- Febra
- Tahicardie (inima bate mai repede)
- Leucocitoza
- Extravazare (exteorizarea) de materii fecale sau puroi pe tuburile de dren, la nivelul plagii, meatului uretral sau la nivel vaginal.

Analize si investigatii

- Ecografie abdominala
- CT (computer tomograf)
- RMN (rezonanta magnetica nucleara)
- Fistulografie RX sau RMN
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare

Tratament chirurgical

Interventia chirurgicala se impune pentru orice fistula care prezinta un impact negativ asupra statusului clinic al pacientului.

In cazul fistulelor mici care se blocheaza creand un mic abces se va incerca tratamentul conservativ.

In cazul esecului tratamentului conservativ, a peritonitei, a existentei unui abces de mari dimensiuni, a existentei unei fistule intre doua organe se impune interventia chirurgicala de urgenta. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument).

Interventia chirurgicala consta in desfiintarea anastomozei cu re rezectie, inchiderea bontului distal (segmentul situat dupa fosta anastomoza) si efectuarea de stoma (anus contra naturii) cu segmentul proximal (segmentul situat inainte de fosta anastomoza). Lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.

Fistulele colo-vaginale sau recto-vaginale se rezolva chirurgical prin efectuarea de stoma in amonte de respectiva fistula, urmand ca ulterior sa se reintervina pentru rezectie si anastomoza.

Repunerea in tranzit dupa ileostoma sau colostoma se poate face la un interval de minim 3 luni postoperator.

In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).

Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- In functie de tipul fistulei: entero-vaginala sau entero-vezicala se va impune consult ginecologic sau urologic.
- Nu se impun controale chirurgicale

Boala Crohn

Prezentare generala

Boala Crohn este o boala inflamatorie intestinala care se caracterizeaza prin aparitia de ulceratii care afecteaza de obicei toate straturile peretelui intestinal.

Cauze

- Cauza exacta care declanseaza boala Crohn ramane necunoscuta, insa, mai multi factori cum ar fi ereditatea si un sistem imunitar deficitar joaca un rol important in aparitia acesteia.

Simptome

- Dureri abdominale cu caracter de colicativ (crampa)
- Diaree severa
- Febra
- Oboseala
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei) datorata pierderii cronice de sange sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv superior.
- Hematochezie (prezenta sangelui rosu in scaun) datorata de obicei unei pierderi acute, fulminante sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv inferior.
- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange
- Malnutritie
- Scadere in greutate
- Varsaturile, abdomen meteorizat si abolirea tranzitului intestinal pot semnifica instalarea ileusului dinamic (peritonita prin perforatie) sau mecanic (obstructie datorata de obicei stricturilor).
- Extravazare (exteorizarea) de materii fecale la nivelul tegumentului (fistula colo-cutanata), meatului uretral (fecalurie, materii fecale in urina), la nivel vaginal sau perianal (in jurul anusului) in cazul fistulelor.
- Scaune multiple cu tenta exploziva, hemoragice, ascensiune febrila, toxicitate sistemica, deshidratare cu dezechilibre electrolitice, stare generala mult alterata cu instabilitate hemodinamica denota prezenta colitei fulminante.

Analize si investigatii

- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva inferioara cu biopsie
- CT (computer tomograf)
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active.
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste imunologice: pANCA (anticorpilor anti-neutrofile citoplasmatice perinucleare), ASCA (anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae IgG si IgA)
- Examen coproparazitologic
- Teste de coagulare
- Proteina C reactiva

Tratament chirurgical

Complicatiile bolii Crohn care necesita interventie chirurgicala sunt: hemoragiile care nu pot fi oprite endoscopic, perforatiile libere la nivelul cavitatii abdominale, abcesul care nu poate fi drenat corespunzator prin punctionare percutana, fistulele, stricturile intestinale ce determina ocluzie intestinala si megacolonul toxic (colita fulminanta) aresponsiv la tratamentul medicamentos sau care se complica cu perforatie.

Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument) temporale sau definitive. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.

Aceasta consta in colectomie segmentara (rezectia segmentului intestinal afectat) cu efectuarea ulterioara a anastomozei colo-colice sau colo-rectale sau in caz de tesuturi friabile rezectie segmentara colica urmata de colostoma. In cazul megacolonului toxic se efectueaza colectomie totala (rezectia intreg cadrului colic) cu ileostoma.

Fistulele colo-vaginale sau recto-vaginale se rezolva chirurgical prin efectuarea de stoma in amonte de respectiva fistula, urmand ca ulterior sa se reintervina pentru rezectie si anastomoza.

Repunerea in tranzit dupa ileostoma sau colostoma se poate face la un interval de minim 3 luni postoperator.

In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).

Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- In functie de tipul fistulei: colo-vaginala sau colo-vezicala se va impune consult ginecologic sau urologic.
- Nu se impun controale chirurgicale
- Consult gastroenterologic

Rectocolita ulcero-hemoragica

Prezentare generala

Rectocolita ulcero hemoragica este o boala inflamatorie intestinala care provoaca inflamatia si aparitia ulcerelor la nivelul mucoasei colo-rectale. Rectocolita ulcero hemoragica este o patologie care se poate transforma malign.

Cauze

- Cauza exacta care declanseaza rectocolita ulcero hemoragica ramane necunoscuta, insa, mai multi factori cum ar fi ereditatea si un sistem imunitar deficitar joaca un rol important in aparitia acesteia.

Simptome

- Dureri abdominale
- Diaree severa cu prezenta mucusului, puroiului si sangelui in materiile fecale.
- Senzatia de scaun incomplet si nevoia de a ajunge urgent la toaleta, fara a avea insa scaun.
- Febra
- Oboseala
- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange
- Malnutritie
- Scadere in greutate
- Scaune multiple cu tenta exploziva, hemoragice, ascensiune febrila, toxicitate sistemica, deshidratare cu dezechilibre electrolitice, stare generala mult alterata cu instabilitate hemodinamica denota prezenta colitei fulminante.

Analize si investigatii

- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva inferioara cu biopsie
- CT (computer tomograf)
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active.
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste imunologice: pANCA (anticorpilor anti-neutrofile citoplasmatice perinucleare)
- Examen coproparazitologic
- Teste de coagulare
- Proteina C reactiva

Tratament chirurgical

Complicatiile rectocolitei ulcero hemoragice care necesita interventie chirurgicala sunt: hemoragiile care nu pot fi oprite endoscopic, perforatiile libere la nivelul cavitatii abdominale si megacolonul toxic (colita fulminanta) aresponsiv la tratamentul medicamentos sau care se complica cu perforatie.

Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument) temporale sau definitive. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.

Interventia chirurgicala consta in proctocolectomie totala (rezectia intreg cadrului colic si a rectului) cu anastomoza ileo-anala cu rezervor ileal sau proctocolectomie totala cu ileostoma definitiva. In cazul prezentei malignitatii se recomanda proctocolectomie totala cu ileostoma definitiva.

In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).

Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- Consult gastroenterologic
- Nu se impun controale chirurgicale

Apendicita

Prezentare generala

Apendicita reprezinta o inflamatie a apendicelui, apendicele fiind o prelungire in forma de deget de manusa care este atasat de partea inferioara (de jos) a cecului (prima portiune a intestinului gros). Apendicele este localizat de obicei la nivelul fosei iliace drepte (in partea dreapta de jos a abdomenului) dar, el poate fi situat si la nivelul altor regiuni: pelvis, retro cecal (ascensioneaza in spatele colonului pana aproape de ficat).

Cauze

- Obstructia lumenului apendicular duce la inflamatia mucoasei si ulterior infectia acesteia. Odata creata obstructia bacteriile se inmultesc rapid, determinand inflamatia (umflarea peretelui apendicular) si ulterior crearea puroiului. In functie de cauza care determina obstructia si raspunsul la tratamentul administrat pot exista mai multe episoade de apendicita, acestea fiind intitulate apendicite subacute.

Simptome

- Durere brusca care poate incepe: la nivelul fosei iliace drepte (in partea dreapta a abdomenului inferior), epigastric (subxifoidian, in cosul pieptului), periombilical (in jurul buricului) si adesea se deplaseaza spre partea inferioara a abdomenul in partea dreapta.
- Durere care se agraveaza daca tusiti, mergeti sau faceti alte miscari bruste.
- Greata si varsaturi
- Pierderea poftei de mancare
- Constipatie sau diaree
- Balonare
- Flatulenta
- Tulburari de tranzit intestinal (diaree sau constipatie)
- Simptome urinare (in caz de apendice pelvin)
- Febra (apare tardiv, in cazurile cu perforatie si/sau peritonita)

Analize si investigatii

- Ecografie abdominala
- RX toraco-abdominal
- CT-cu substanta de contrast
- Sumar de urina
- Proteina C reactiva
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
- Laparoscopie diagnostica in caz de simptomatologie persistenta dar fara semne paraclinice concludente.

Tratament chirurgical

Apendicita acuta are rezolvare chirurgicala, in cazul in care nu se intervine chirurgical apendicele se poate necroza si ulterior perfora determinand abcesul sau peritonita.

Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic dar, in marea majoritate a cazurilor se efectueaza laparoscopic. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.

Interventia chirurgicala presupune indepartarea apendicelui (apendicectomie) si lavajul abundent al cavitatii peritoneale.

In cazul in care pe langa apendice este afectat si cecul, fie ca este vorba de perforatie cecala sau bloc tumoral apendico-cecal (neputand exclude un cancer) se va efectua hemicolectomia dreapta cu anastomoza ileo-colica sau daca tesuturile sunt foarte friabile se va opta pentru efectuarea unei ileostome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument) temporale in loc de anastomoza.

In cazul unui bloc apendicular abcedat se va opta pentru drenajul de vecinatate, tratament medicamentos urmand ca ulterior, peste cateva saptamani sa se reintervina pentru a efectua apendicectomia sau hemicolectomia dreapta, dupa caz.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- Nu se impun controale chirurgicale decat in cazul blocului apendicular.

Hemoroizi

Prezentare generala

Hemoroizii sunt vene dilatate (umflate) la nivel anal si rectal inferior, asemanatoare cu venele varicoase de la nivelul membrelor inferioare. Hemoroizii se pot dezvolta in interiorul rectului (hemoroizi interni) sau sub tegumentul din jurul anusului (hemoroizi externi).

Cauze

- Hemoroizii se formeaza din cauza mai multor factori predispozanti.
- Venele din jurul anusului se vor intinde sub presiunea exercitata si se vor umfla.
- Hemoroizii vor creste in dimensiune datorita cresterii presiunii la nivel rectal inferior, cauzele acestui cresteri fiind:
- Statul pe toaleta pentru perioade lungi de timp
- Diareea cronica sau constipatie
- Obezitatea
- Sarcina
- Dieta saraca in fibre
- Ridicare regulata de greutati

Simptome

- Prurit (mancarime) sau iritatie la nivelul anusului
- Durere sau disconfort
- Umflarea venelor in jurul anusului
- Sangerare rectala
- In cazul existentei trombozei hemoroidale apar dureri severe, inflamatia zonei cu aparitia de nodul dureros pe traiectul venei.
- Analize si investigatii
- Inspectie si palpare
- Colonoscopie
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare

Tratament chirurgical

Tratamentul se realizeaza clasic, pe cale anala.

In caz de tromboza hemoroidala se efectueaza trobectomia care consta in sectionarea venei la nivelul hemoroidului trombozat cu excizia ulterioara a trombului.

Hemoroizii prolabati sau externi se vor exciza chirurgical prin procedeul numit hemoroidectomie. In cazul hemoroizilor interni se poate opta pentru staplarea hemoroidala.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Nu se impun controale chirurgicale

Prolapsul rectal

Prezentare generala

Prolapsul rectal apare atunci cand o parte a regiunii inferioare a intestinului gros (rectul) isi pierde sau se slabesc structuri de adeziune dintre acesta si structurile invecinate si aluneca in afara anus (deschiderea musculara de la capatul tractului digestiv). In timp ce prolapsul rectal poate provoca disconfort, este rareori o urgenta medicala.

Exista trei tipuri de prolax: cel extern care implica prolabarea (alunecarea) intregului rect inafara anusului; prolaps al mucoasei care implica doar prolabarea mocoasei rectale; prolapsul intern care reprezinta o etapa premergatoare a prolapsului extern.

Cauze

- Nu este cunoscuta dar, se presupune ca ar avea legatura cu:
  - Nasterile multiple pe cale vaginala
  - Istoric de lunga durata de diaree sau constipatie
  - Batranete, care slabeste muschii si ligamentele din zona rectala
  - Leziune anterioara a zonei anale sau soldului.
  - Leziuni ale nervilor care inerveaza zona respectiva, astfel va fi afectata capacitatea muschilor de a se contracta (strange) si relaxa.
  - Probleme neurologice, cum ar fi boli ce afecteaza portiunii maduvei spinarii de la nivelul careia provin nervii ce inerveaza aceasta regiune.

Simptome

- Prolabarea (coborarea) la exterior a interiorului rectal
- Simtiti o umflatura in afara anusului
- Vedeti o masa rosiatica in afara anusului
- Durere in anus sau rect
- Incontinenta fecala (incapacitatea de a controla procesul de defecatie)
- Constipatie sau diaree
- Rectoragii (scaun cu sange) sau materii fecale cu mucus
- Senzatia ca rectul nu este gol dupa defecatie

Analize si investigatii

- Inspectie si palpare
- Manometrie anorectala
- Electromiografie anala
- Colonoscopie
- Defecografia RX sau RM
- Ecografie endoanala
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare

Tratament chirurgical

In cazul prolapsului rectal interventia chirurgicala poate efectuata pe doua cai: abdominala sau perineala. In cazul celei pe cale abdominala se poate efectua fie pe cale clasica fie laparoscopica.

Interventia chirurgicala pe cale abdominala se numeste rectopexie si presupune in functie de situatia locala rezectia unei portiuni din colonul sigmoid (etapa care poate sa nu fie efectuata), rectul fiind ridicat si fixat la tesutul din jur, astfel incat sa nu alunece si sa nu prolabeze (cada) prin anus. Uneori, o bucata de plasa chirurgicala este infasurata in jurul rectului pentru a-l ajuta sa ramana pe loc.

Interventia chirurgicala pe cale perineala este indicata pacientilor in varsta sau cu multe comorbiditati (boli asociate). Interventia presupune rezectia (indepartare) portiunii de rect colabate cu sutura ulterioara a portiunii ramase la tesuturile din jur. Acest tip de abordare are o rata mai mare de recurenta (de reaparitie).

Persoanele foarte fragile sau cu comorbiditati importante pot avea nevoie de o procedura mai mica care intareste muschii sfincterieni. Aceasta tehnica inconjoara muschii cu o banda de plasa moale sau un tub de silicon. Aceasta abordare ofera doar imbunatatiri pe termen scurt si este foarte rar utilizata.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Nu se impun controale chirurgicale

Cancerul apendicular si colo-rectal

http://interactiveguidelines.esmo.org/esmo-web-app/gl_toc/index.php?GL_id=74

http://interactiveguidelines.esmo.org/esmo-web-app/gl_toc/index.php?GL_id=45

http://interactiveguidelines.esmo.org/esmo-web-app/gl_toc/index.php?GL_id=47

Prezentare generala

Cancerul apendicular si colo-rectal reprezinta o proliferare (crestere) anormala, anarhica a celulelor de la nivelul intestinului gros, acesta putand afecta orice parte a acestuia.

Tumorile maligne ale apendicelui includ tumorile carcinoide, adenocarcinoamele si mucocelul apendicular.

Aparitia cancerului colonic este de obicei datorata malignizarii polipilor colonici.

Cauze

- Pentru majoritatea cancerelor colo-rectale, nu este clar ce cauzeaza mutatiile care determina formarea cancerului. Totusi, exista mutatii genetice care s-au dovedit a fi strans legate de aparitia cancerului colo-rectal: mutatiile survenite in cadrul sindromului Lynch si al polipozei adenomatoase familiale.

Simptome

- Dureri abdominale
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei) datorata pierderii cronice de sange sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv superior.
- Hematochezie (prezenta sangelui rosu in scaun) datorata de obicei unei pierderi acute, fulminante sau a pierderii de sange de la nivelul tractului digestiv inferior.
- Tegumente palide, astenie, fatigabilitate datorate pierderii de sange
- Oboseala
- Varsaturile, abdomen meteorizat si abolirea tranzitului intestinal pot semnifica instalarea ileusului dinamic (peritonita prin perforatie) sau mecanic (obstructie tumorala).
- Tulburari de tranzit, constipatie alternand cu debacluri diareice cand este prezenta stenoza (obstructia) partiala.
- Extravazare (exteorizarea) de materii fecale la nivelul meatului uretral (fecalurie, materii fecale in urina), la nivel vaginal sau perianal (in jurul anusului) in cazul invaziei tumorale in aceste organe, invazie care se sfarseste prin crearea unei fistule.
- Tumorile carcinoide pot produce si elibera hormoni in corpul dumneavoastra care provoaca semne si simptome precum diareea, wheezingul sau (flushing) inrosirea pielii.
- Decelarea la palpare a unor formatiuni tumorale dure la nivelul abdomenului.

Analize si investigatii

- Ecografie abdominala
- Endoscopie digestiva inferioara
- Eco-endoscopie rectala
- CT (computer tomograf)
- RMN
- PET -CT
- Angio CT (computer tomograf) in cazul prezentei hemoragiei active
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Radiografie abdomino-toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
- Dozarea markerilor tumorali: CEA

Tratament chirurgical

In functie de stadiul cancerului si starea clinica a pacientului tratamentul include de obicei o interventie chirurgicala pentru indepartarea cancerului. Tratamentul oncologic (chimioterapia, radioterapia, imunoterapia) poate fi recomandat inainte (neoadjuvant) si dupa interventia chirurgicala (adjuvant).

Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca (elimina) tot tesutul canceros si o parte din tesutul sanatos din jurul acestuia plus statiile ganglionare corespunzatoare.

Interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. In functie de calitatea tesuturilor se va opta sau nu pentru efectuarea unei stome (se efectueaza o incizie la nivelul peretelui abdominal unde se sutureaza (coase) capatului intestinului liber, materiile fecale fiind eliminate la exterior si colectate intr-o punga speciala (punga de colostoma) lipita la tegument) temporale sau definitive. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.

In caz de cancer apendicular, de cec sau colon ascendent se efectueaza hemicolectomie dreapta (se rezeca ultima portiune a ileonului, apendicele, cecul si colonul ascendent) cu anastomoza ileo-colica si limfadenectomie adecvata loco-regionala.

In caz de cancer al flexurii colice drepte si al portiunii proximale (primul segment) al colonului transvers se efectueaza hemicolectomie dreapta extinsa (se rezeca ultima portiune a ileonului, apendicele, cecul, colonul ascendent si 2/3 proximale din colonul transvers) cu anastomoza ileo-colica si limfadenectomie adecvata loco-regionala.

In caz de cancer al treimii medii a colonului transvers se colectomie segmentara (se rezeca segmentul afectat de colon transvers tinand cont de limitele oncologice de siguranta) cu anastomoza colo-colica si limfadenectomie adecvata loco-regionala.

In caz de cancer al flexurii colice stangi si al portiunii distale (ultimul segment) al colonului transvers se efectueaza hemicolectomie stanga extinsa (se rezeca 2/3 distale din colonul transvers si colonul descendent) cu anastomoza colo-sigmoidiana si limfadenectomie adecvata loco-regionala.

In caz de cancer al colonului descendent si al celui sigmoid se efectueaza hemicolectomie stanga (se rezeca colonul descendent si sigmoid) cu anastomoza colo-rectala si limfadenectomie adecvata loco-regionala. Totusi, in caz de cancer sigmoidian de mici dimensiuni, localizat la nivelul unui colon sigmoid lung se poate practica rezectia segmentara sigmoidiana in limite oncologice cu anastomoza colo-colica si limfadenectomie adecvata loco-regionala.

In caz de cancer al jonctiunii recto-sigmoidiene se efectueaza rezectie recto-sigmoidiana cu anastomoza colo-rectala si limfadenectomie adecvata loco-regionala.

In caz de cancer rectal interventia chirurgicala variaza in functie de locatia tumorii la nivelul rectului. Daca cancerul afecteaza treimea superioara si medie se efectueaza rezectie recto-sigmoidiana sau rezectie anterioara de rect cu anastomoza colo-rectala, daca cancerul afecteaza treimea inferioara, in functie de distanta fata de marginea anala se va efectua rezectie anterioara de rect cu anastomoza colo-rectala sau colo-anala daca limitele de rezectie oncologice o permit, daca limita de rezectie oncologica nu permite (formatiunea tumorala este foarte joasa) sau este vorba de cancer anal se va practica amputatia de rect cu colostoma; indiferent de tipul interventiei se va efectua o limfadenectomie adecvata loco-regionala.

In cazul invaziei organelor de vecinatate se vor efectua in limita posibilitatilor rezectii multiorgan.

In cazul cancerelor colo-rectale exista situatii particulare si anume existenta tumorilor sincrone: colo-rectale (mai multe formatiuni tumorale situate la distanta unele de altele), a metastazelor hepatice, a celor pulmonare si peritoneale. In cazul tumorilor sincrone colo-rectale se vor efectua rezectiile corespunzatoare locatiei acestora, daca aceste formatiuni tumorale sunt raspandite pe intreg cadrul colic atunci se va efectua colectomia totala. In cazul metastazelor hepatice rezecabile sincrone exista doua variante: fie se opteaza pentru rezectie hepatica in aceeasi interventie chirurgicala cu cea de colectomie fie se amana rezectia metastazelor hepatice pentru o interventie ulterioara la aproximativ 2 luni de la colectomie, timp in care se efectueaza tratamentul oncologic. In cazul metastazelor pulmonare rezecabile sincrone se amana rezectia acestora pentru o interventie ulterioara la aproximativ 2 luni de la colectomie, timp in care se efectueaza tratamentul oncologic. Pacientii cu metastaze peritoneale (carcinomatoza peritoneala) care prezinta un status biologic bun, si se incadreaza la un indice de carcinomatoza sub 22 pot beneficia de citoreductie tumorala + HIPEC, interventie ce presupune indepartarea tuturor formatiunilor tumorale vizibile macroscopic urmata de un lavaj al cavitatii abdominale cu solutie chimioterapica incalzita.

In cazul in care cazul este depasit din punct de vedere chirurgical (metastaze multiple hepatice, pulmonare, peritoneale, inclusiv invazii vasculare + metastaze nerezecabile) si prezinta ocluzie intestinala (continutul colonic nu se poate evacua) datorita stenozei tumorale in functie de localizarea tumorii, se va opta fie pentru o derivatie digestiva entero-colica, colo-colica fie pentru o jejunostoma sau colostoma in amonte de formatiunea tumorala.

In cazul cancerului hemoragic dar depasit din punct de vedere chirurgical se va opta pentru colectomii segmentare de necesitate.

In ceea ce priveste rezectiile si anastomozele acestea vor putea fi efectuate manual sau mecanic (staplere).

Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.

Urmarire si indicatii postoperatorii

- Repunere in tranzit (efectuarea anastomozei) cand conditiile locale ale pacientului o permit dar, nu mai devreme de 3 luni.
- Consult oncologic in vederea tratament oncologic de specialitate
- Control chirurgical si oncologic la fiecare 3-6 luni pentru primii 2 ani, apoi la 6-12 luni pana la 5 ani, apoi anual.
- Computer tomograf la 3 luni si 6 luni iar mai apoi la nevoie