Patologia colecistului si a cailor biliare
Colecistita litiazica acuta si cronica
Prezentare generala
Colecistita reprezinta inflamatia peretilor vezicii biliare (colecistul). Vezica biliara este un organ in forma de para, localizat la nivelul hipocondrului drept (partea dreapta, superior, imediat sub coaste) inferior (sub) ficat. Vezica biliara contine un lichid de culoare galben-verzui, bila, care este eliberata in intestinul subtire, mai precis la nivelul duodenului.
Litiaza (calculi, pietre) veziculara reprezinta prezenta calculilor în colecist, acestia fiind prezenti la o mare parte a populatiei. Cu toate acestea, simpla lor prezenta nu trebuie sanctionata chirurgical, interventia chirurgicala fiind necesara in cazul prezentei simptomatologiei sau a prezentei microlitiazei cu risc crescut de migrare a calculilor. In cele mai multe cazuri, calculii biliari vor incerca sa paraseasca colecistul creand altfel de cele mai multe ori blocarea ductului (tubul) cistic, ductul care iese din vezica biliara provocand astfel o acumulare de bila in colecist, bila care nu poate fi drenata (evacuata) care poate provoca inflamatia peretilor colecistului adica colecistita.
Calculii pot fi de mai multe feluri; in functie de compozitia lor ei vor avea o duritate diferita.
Complicatiile colecistitei litiazice pot fi: aparitia icterului sclero-tegumentar prin compresia realizata pe calea biliara principala; fistule (comunicare anormala intre doua organe cavitare in acest caz) colecisto-duodenale, colecisto-coledociene si mai rar colecisto-colice; ocluzia intestinala, mult mai rara, data de obstructia lumenului intestinal prin migrarea calculilor prin intermediul unei fistule (comunicare anormala intre doua organe cavitare in acest caz); perforatia care va determina fie peritonita localizata (intrahepatica sau intraabdominala) datorita blocari procesului inflamator-infectios de catre organele de vecinatate sau generalizata cand secretiile purulente de la nivelul colecistului se vor raspandi la nivelul intregii cavitati abdominale; pancreatita acuta data de migrarea calculilor in calea biliara principala si obstructia acesteia si a canalului pancreatic principal.
Cauze
- Cea mai frecventa cauza de colecistita acuta este reprezentata de prezenta calculilor biliari care se impacteaza (blocheaza) la nivelul ductului cistic (ductul care face comunicarea intre vezica biliara si canalul hepatic comun).
- Colecistita acuta alitiazica (nu exista calculi) sau litiazica mai poate fi produsa si de probleme ale vascularizatiei colecistului (colecistita ischemica), formatiuni tumorale ce blocheaza ductul cistic.
- Colecistita cronica se produce dupa episoade repetate de colecistita acuta; aceasta se poate transforma intr-o colecistita sclero-atrofica in care colecistul nu mai contine bila ci doar calculi iar peretii colecistului sunt mulati pe acestia.
Simptome
- Durere severa in partea dreapta sus sau spre centrul abdomenului
- Sensibilitate abdominala in momentul cand acesta este palpat (atins)
- Subicter (coloratia in galben a sclerelor sau/si a tegumentelor) in momentul in care exista compresie pe calea biliara principala.
- Greata
- Varsaturi
- Febra
- Durere severa localizata la nivelul intregului abdomen cu contractura musculara, febra in cazul perforatiei cu peritonita generalizata.
- Lipsa tranzitului intestinal, greturi, varsaturi in cazul ocluziei inalte datorata migrarii prin intermediul unei fistule (comunicare anormala intre doua organe cavitare in acest caz) a unui calcul de mari dimensiuni care va produce obstructia lumenului intestinal.
- Sindromul dispeptic exprimat prin: durere surda, greturi, varsaturi, meteorism, gust amar este frecvent asociat cu colecistita cronica.
Analize si investigatii
- Ecografia abdominala
- RX abdominal
- Endoscopie digestiva superioara
- ERCP in cazul in care avem si obstructie a caii biliare principale cu calculi
- CT (computer tomograf) in cazul unui diagnostic de certitudine care nu a putut fi pus pe baza ecografie si restului examinarilor.
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala indicata este colecistectomia. Aceasta va fi efectuata laparoscopic, interventia clasica intrand in discutie doar la pacientii cu abdomen cicatricial, sau la care intraoperator se constata imposibilitatea disectiei in siguranta. Interventia chirurgicala implica indepartarea colecistului, cliparea (inchiderea cu clip metalic) canalului cistic si a arterei cistice, hemostaza minutioasa, lavajul cavitatii peritoneale (abdomenului) si drenajul acestuia.
In cazul necrozei de la nivelul cisticului si/sau al caii biliare s-ar putea ca conditiile locale sa impuna montarea unui drenaj (montare tub) extern al caii biliare, drenaj care va fi suprimat (extragerea tubului) la un anumit interval de timp de la interventie (saptamani), in functie de evolutia pacientului.
In cazul existentei fistulei colecisto-coledociene se va efectua colecistectomia cu desfiintarea fistulei si montare de drenaj extern (tub Kehr) al caii biliare. In cazul existentei fistulei colecisto-duodenale sau colice se va efectua colecistectomia cu desfiintarea fistulei si sutura la nivel duodenal iar in cazul colonului rezectie sau sutura.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- In cazul utilizarii tubului Kehr acesta se suprima (extrage) la cateva saptamani postoperator.
- Nu se impun controale chirurgicale
Cancerul de colecist
Prezentare generala
Vezica biliara (colecistul) este un organ in forma de para, localizat la nivelul hipocondrului drept (partea dreapta, superior, imediat sub coaste) inferior (sub) ficat. Vezica biliara contine un lichid de culoare galben-verzui, bila, care este eliberata in intestinul subtire, mai precis la nivelul duodenului.
Cancerul de colecist reprezinta o proliferare (crestere) anormala, anarhica a celulelor de la nivelul peretilor acestuia.
Cauze
- Polipi adenomatosi ai colecistului
- Litiaza veziculara (colecistita cronica)
- Vezicula de portelan
- Colecistita sclero-atrofica (colecist mulat pe calculi)
- Fistule bilio-digestive datorate calculilor de mari dimensiuni
- Inflamatii repetate ale veziculei biliare
Simptome
- Dureri abdominale, in special la nivelul hipocondrului drept (in partea dreapta-sus a abdomenului., sub coaste).
- Balonare
- Pierde in greutate fara o cauza aparenta
- Icter (ingalbenirea pielii si a sclerelor (albului ochilor)
- Prurit (mancarime)
Analize si investigatii
- Ecografie abdominala
- RX abdominal
- Endoscopie digestiva superioara
- ERCP (colangiografie endoscopica retrograda)
- CT (computer tomograf)
- RMN (rezonanta magnetica nucleara)
- Colangiografie RMN
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
- Dozarea markerilor tumorali: CA-19-9
Tratament chirurgical
In functie de stadiul cancerului si starea clinica a pacientului tratamentul include de obicei o interventie chirurgicala pentru indepartarea cancerului. Tratamentul oncologic (chimioterapia, radioterapia, imunoterapia, radiochimioterapia) poate fi recomandat inainte (neoadjuvant) si dupa interventia chirurgicala (adjuvant).
Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca (elimina) tot tesutul canceros si o parte din tesutul sanatos din jurul acestuia plus statiile ganglionare corespunzatoare.
Interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.
In functie de stadiul bolii se va efectua colecistectomia +/- rezectie de canal biliar urmata de reconstructie, +/- rezectii hepatice corespunzatoare ariilor invadate de tumora si limfadenectomie regionala.
In cazul in care cancerul este unul nerezecabil care produce compresie sau invadeaza calea biliara principala se va opta pentru drenajul caii biliare fie prin montare endoscopica de stenturi, fie prin punctionare percutana, ecoghidata, a cailor biliare.
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Consult oncologic in vederea tratament oncologic de specialitate.
- Control chirurgical si oncologic la fiecare 3-6 luni pentru primii 2 ani, apoi la 6-12 luni pana la 5 ani, apoi anual.
- Computer tomograf la 3 luni si 6 luni iar mai apoi la nevoie
Chistele coledociene
Prezentare generala
Chisturile coledociene reprezinta anomalii congenitale ale cailor biliare si sunt definite ca dilatatii anormale, disproportionate, chistice ale acestora.
Chistele coledociene sunt clasificate in 4 tipuri iar tratamentul lor chirurgical depinde de aceasta incadrare.
Cauze
- Se crede ca chisturile coledociene sunt de origine congenitala; cu toate acestea, etiologia exacta ramane necunoscuta. Cea mai larg acceptata teorie este ca dilatarea chistica a cailor biliare este legata de o fuziune nefiziologica a complexului ductal pancreato-biliar. O alta ipoteza ar fi obstructia caii biliare comune.
Simptome
- Sensibilitate sau durere la nivelul hipocondrului drept (partea dreapta sus) sau epigastru (sub cosul pieptului) .
- Icter (coloratia in galben a sclerelor sau/si a tegumentelor)
- Febra
Analize si investigatii
- Ecografia abdominala
- ERCP
- Colangiografia RMN
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Tipul 1 implica existenta unui singur chist, localizat la nivelul caii biliare extrahepatice, in lungimea ei (fusiform). In acest caz se efectueaza excizia chistului cu refacerea ulterioara a continuitatii caii biliare prin realizarea anastomozei hepatico-jejunale si colecistectomie.
Tipul 2 implica existenta unui singur chist, localizat supraduodenal (deasupra duodenului), practic o excrescenta saculara a ductului. In acest caz se efectueaza excizia chistului.
Tipul 3 implica existenta unui singur chist, localizat intraduodenal. De obicei aceste chiste se rezolva endoscopic.
Tipul 4 implica existenta mai multor chiste, localizate la nivelul caii biliare extrahepatice, in lungimea ei (fusiform). In acest caz se efectueaza excizia chistului cu refacerea ulterioara a continuitatii caii biliare prin realizarea anastomozei hepatico-jejunale si colecistectomie.
Tipul 5 implica existenta mai multor chiste, localizate la nivelul caii biliare intrahepatice, asa numita boala Caroli. In acest caz se efectueaza rezectia hepatica a lobului afectat iar daca boala este foarte avansata se indica transplantul hepatic.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Nu se impun controale chirurgicale
Litiaza cailor biliare
Prezentare generala
Litiaza (calculi, pietre) cailor biliare reprezinta prezenta calculilor la nivelul cailor biliare intra si/sau extrahepatice. Calculii pot sa fie prezenti la nivelul cailor biliare fie prin geneza (formarea) lor la acest nivel fie datorita migrarii de la nivelul colecistului. Spre diferenta de calculii de la nivelul colecistului care daca nu erau simptomatici nu necesitau sanctionare chirurgicala acestia, trebuie evacuati din interiorul cailor biliare fie prin procedee endoscopice fie chirurgical. In cazul prezentei microlitiazei creste riscul de pancreatita acuta iar in cazul calculilor de mari dimensiuni acestia pot obstrua in totalitate calea biliara, putand produce consecutiv asa numita ”impietruire coledociana”. Acesti calculi cauzeaza colici biliare, obstructie biliara, pancreatita biliara sau colangita (infectie si inflamatie a cailor biliare). Colangita, la randul sau, poate duce la stricturi, staza si coledocolitiaza. Diagnosticul necesita de obicei vizualizare prin colangiopancreatografia prin rezonanta magnetica sau colangiopancreatografia retrograda endoscopica. Este indicata decompresia endoscopica sau chirurgicala precoce.
Calculii pot fi de mai multe feluri; in functie de compozitia lor ei vor avea o duritate diferita.
Cauze
- Exista doua tipuri de calculi biliari: colesterolotici si pigmentari.
- Calculii biliari de colesterol apar adesea galbeni si sunt cel mai frecvent intalnit tip de calculi biliari, acestia se formeaza de obicei datorita unei bile ce contine cantitati mari de colesterol, bilirubina si prea putine saruri biliare.
- Cauza care determina aparitia calculilor pigmentari nu este cunoscuta. Ei apar cu predilectie la persoanele care prezinta urmatoarele patologii: ciroza hepatica, infectii ale cailor biliare, tulburari ereditare ale sangelui in care ficatul produce prea multa bilirubina.
Simptome
- Durere severa in hipocondrul drept (partea dreapta sus) sau epigastru (sub cosul pieptului) .
- Icter (coloratia in galben a sclerelor sau/si a tegumentelor)
- Prurit (mancarime)
- Greata
- Varsaturi
- Febra
- Lipsa poftei de mancare
Analize si investigatii
- Ecografia abdominala
- ERCP
- Colangiografia RMN
- CT (computer tomograf) in cazul unui diagnostic de certitudine care nu a putut fi pus pe baza ecografie si restului examinarilor.
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.
Interventia consta in colecistectomie, coledocotomie (deschiderea canalului biliar) urmata de coledocoscopie cu extragerea calculilor localizati la acest nivel si montarea unui drenaj biliar extern (se introduce un tub cu un capat in canalul biliar iar celalalt capat se scoate prin tesuturi la exterior unde se cupleaza la o punga de drenaj pentru a se colecta bila) Kehr. Daca canalul biliar este foarte dilatat, peste 1,5 cm. atunci se va efectua in loc de drenaj biliar extern o derivatie biliodigestiva fie coledoco-duodenala (intre canalul biliar si duoden) fie hepatico-jejunala (intre canalul biliar si jejun).
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Nu se impun controale chirurgicale
Cancerul cailor biliare (colangiocarcinomul)
http://interactiveguidelines.esmo.org/esmo-web-app/gl_toc/index.php?GL_id=43
Prezentare generala
Colangiocarcinomul reprezinta o proliferare (crestere) anormala, anarhica a celulelor de la nivelul peretilor arborelui biliar. Canalele biliare reprezinta ductele care conecteaza ficatul cu vezica biliara si cu intestinul subtire, in interiorul lor se gaseste bila (lichid de culoare galben-verzui).
Din punct de vedere al localizarii colangiocarcinomul poate fi clasificat in trei tipuri: intrahepatic (localizat la nivelul ductelor biliare din interiorul ficatului), hilar (localizat la nivelul ductelor biliare chiar la iesirea din ficat) si distal (localizat la nivelul portiunii ductelor biliare de langa intestinul subtire).
Cauze
- Colangiocarcinomul apare atunci cand in celulele care formeaza canalele biliare apar modificari ale ADN-ul lor, ADN-ul continand informatii vitale (cand aceste informatii sunt viciate apare proliferarea (multiplicarea) anarhica celulara).
- Nu se stie cu exactitate ce cauzeaza modificarile care duc la aparitia colangiocarcinom dar, se cunosc factorii predispozanti. Dintre acestia amintim: colangita sclerozanta primara, ciroza hepatica, anomalii congenitale ale arborelui biliar, boli transmise pe cale genetica cum ar fi fibroza chistica.
Simptome
- Icter (coloratia in galben a sclerelor sau/si a tegumentelor)
- Prurit (mancarimi)
- Scaune acolice (de culoare alba)
- Urina inchisa la culoare
- Fatigabilitate (oboseala)
- Durere severa in hipocondrul drept (partea dreapta sus) sau epigastru (sub cosul pieptului)
- Pierdere in greutate neintentionata.
- Febra
- Transpiratii nocturne
Analize si investigatii
- Ecografia abdominala
- Endoscopie digestiva superioara cu biopsie
- ERCP (colangiografia endoscopica retrograda)
- RMN (rezonanta magnetica nucleara)
- Colangiografia RMN
- CT (computer tomograf) in cazul unui diagnostic de certitudine care nu a putut fi pus pe baza ecografie si restului examinarilor.
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special
- Teste de coagulare
- Dozarea markerilor tumorali: CA-19-9
Tratament chirurgical
In functie de stadiul cancerului si starea clinica a pacientului tratamentul include de obicei o interventie chirurgicala pentru indepartarea cancerului. Tratamentul oncologic (chimioterapia, radioterapia, imunoterapia) poate fi recomandat inainte (neoadjuvant) si dupa interventia chirurgicala (adjuvant).
Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca (elimina) tot tesutul canceros si o parte din tesutul sanatos din jurul acestuia plus statiile ganglionare corespunzatoare.
Interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.
Pentru cancerele din proximitatea regiunii hilare (localizate la nivelul ductelor biliare chiar la iesirea din ficat) se efectueaza rezectia (indepartarea) portiunii de cale biliara afectata plus tesutul hepatic aferent portiunii afectare urmata de anastomoza (refacerea continuitatii) dintre calea biliara restanta si jejun. Uneori cand formatiunea se extinde de la nivel hilar spre caile biliare intrahepatice se impune transplantul hepatic.
Pentru cancerele distale (localizate la nivelul portiunii ductelor biliare de langa intestinul subtire) daca acestea sunt limitate se poate efectua rezectia acestora urmata de anastomoza (refacerea continuitatii) dintre calea biliara restanta si jejun; daca sunt situate imediat in proximitatea duodenului se impune efectuarea duodenopancreatectomiei cefalice, in aceasta operatie se indeparteaza duodenului, prima ansa jejunala, capului pancreasului, portiunea distala gastrica (ultima portiune din stomacului), colecistul impreuna cu portiunea distala (ultima parte) a caii biliare principala si ganglionii limfatici invecinati, rezectii urmate de anastomoze bilio-digestive (cale biliara cu jejun), pancreato-digestive (pancreas cu stomac sau pancreas cu jejun) si digestivo-digestive (stomac cu jejun).
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Consult oncologic in vederea tratament oncologic de specialitate.
- Control chirurgical si oncologic la fiecare 3-6 luni pentru primii 2 ani, apoi la 6-12 luni pana la 5 ani, apoi anual.
- Computer tomograf la 3 luni si 6 luni iar mai apoi la nevoie.
Reinterventie post interventii pe caile biliare. Stricturi (stenoze) biliare cu angiocolita, coleperitoneu.
Prezentare generala
Strictura biliara, cunoscuta si sub denumirea de stenoza a caii biliare, apare atunci cand canalul biliar devine mai ingust. Aceste stricturi pot sa apara si datorita unor interventii chirurgicale in antecedente. Pacientii cu stricturi biliare usoare pot sa nu prezinte nici un simptom, dar, cu toate astea strictura provoaca cresterea unora dintre enzimele hepatice. Cand strictura devine mai pronuntata, incep sa apara simptomele.
Coleperitoneul reprezinta acumularea (scurgerea) de bila in cavitatea abdominala, printr-un orificiu la nivelul caii biliare.
Cauze
- Interventii chirurgicale la nivelul colecistului sau arborelui biliar care s-au soldat cu leziuni la nivelul arborelui biliar, de obicei prin plasare de clipuri stenozante sau de efectuare de anastomoze (refacerea continuitati) bilio-digestive cu diametru redus.
- Datorita stagnarii bilei la nivelul cailor biliare se va produce angiocolita (infectarea bilei).
- Coleperitoneul apare in momentul in care se produce lezarea (gaurirea) accidentala a caii biliare sau in cazul aparitiei fistulei (anastomoza realizata nu este intacta) postoperatorii.
Simptome
- Greata sau varsaturi
- Icter (coloratia in galben a sclerelor sau/si a tegumentelor)
- Prurit (mancarimi)
- Scaune acolice (de culoare alba)
- Urina inchisa la culoare
- Durere la nivelul hipocondrului drept (partea dreapta sus) sau in cazul coleperitoneului la nivelul intregului abdomen.
- Febra si frisoane
- Transpiratii nocturne
Analize si investigatii
- Ecografia abdominala
- ERCP (colangiografia endoscopica retrograda)
- RMN (rezonanta magnetica nucleara)
- Colangiografia RMN
- CT (computer tomograf)
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale, dar, de obicei in aceste cazuri este aleasa interventia clasica. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.
In cazul stenozei biliare este posibil ca etapa premergatoare interventiei sa se efectueze drenajul biliar percutan, interventia chirurgicala consta in rezectia (indepartarea) portiunii de cale biliara afectata cu efectuarea ulterioara de anastomoza (refacerea continuitatii) dintre calea biliara restanta si jejun.
In cazul coleperitoneului daca cantitatea de bila extravazata la nivelul cavitatii abdominale este una crescuta se indica interventia chirurgicala. Aceasta in functie de tipul leziunii poate fi: reclipare sau ligatura in caz de derapare de clipuri de la nivelul ductului cistic sau a unui canal hepatic aberant si anastomoza (refacerea continuitatii) dintre calea biliara si jejun in caz de leziuni ce implica lipsa de substanta.
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Nu se impun controale chirurgicale