Patologia duodenala
Ulcerul peptic
Prezentare generala
Ulcerele peptice reprezinta leziuni (eroziuni) care se dezvolta la nivelul mucoasei gastrice (stomac) si portiunea proximala (prima) a intestinului subtire, duoden.
Cauze
- Infectia cu bacteria Helicobacter pylori
- Administrarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) precum Ibuprofenul.
- Stresul datorat vietii cotidiene dar si cel post chirurgical
- Alimentele foarte condimentate, fumatul si alcoolul chiar daca nu provoaca per se (ele insele) ulcerul il pot agrava.
Simptome
- Cel mai frecvent simptom al ulcerului peptic este reprezentat de durerea sub forma de arsura.
- Senzatie de plenitudine, balonare sau eructatie
- Intoleranta la alimentele grase
- Greata
- In cazul ulcerelor persistente pentru care nu s-a urmat un tratament corespunzator pot aparea: hematochezia (varsaturi cu sange), melena (sange intunecat la culoare in scaun sau scaune de culoarea neagra), datorita pierderii constante de sange pe termen lung pot aparea probleme de respiratie, senzatie de lesin, pierdere in greutate inexplicabila, schimbari ale apetitului.
- Pierderile acute, fulminante vor crea instabilitate hemodinamica.
- Fatigabilitate (oboseala fara o cauza anume) datorata de obicei pierderii de sange
Analize si investigatii
- Testarea pentru Helicobacter pylori; aceasta se poate efectua din sange, proba de scaun, respirator (aerul expirat dupa ingestie de alimente care contin carbon radioactiv) si prin biopsie endoscopica.
- Duodenoscopie cu biopsie
- Radiografie cu bariu pasaj
- Computer tomograf
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
In cazul perforatiei interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si situatia locala. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) se va decela orificiul de perforatie, in functie de dimensiunea acestuia si situatia locala se va putea opta pentru una dintre variantele operatorii: sutura orificiului de perforatie cu plombarea ulterioara a suturii cu epiplon; rezectie cu sutura ulterioara; rezectie cu anastomoza gastro-duodenala.
Stenoza duodenala reprezinta ingustarea duodenului, aceasta va produce imposibilitatea evacuarii continutului gastric. Interventia chirurgicala aleasa depinde de conditiile locale, aceasta poate fi reprezentata de piloroplastie (incizie longitudinala la nivelul zonei afectate urmata de sutura transversala) sau de rezectie cu anastomoza gastro-duodenala.
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Renuntarea la fumat si alcool
- Evitarea stresului, alimentelor foarte condimentate
- Tratament antisecretor gastric cu IPP
- Daca este prezenta infectia cu Helicobacter pylori atunci se va institui si tratament medicamentos adecvat.
- Consult si dispensarizare gastroenterologica cu duodenoscopie de control la 3 luni.
Sindromul de pensa aorto-mezenterica (sindromul Wilkie)
Prezentare generala
Este o patologie rara data de compresia vasculara a celei de-a treia parti a duodenului prin angularea acuta a arterei mezenterice superioare (SMA), rezultatul acestei angulari fiind obstructia intestinala inalta.
Cauze
- Angularea acuta a arterei mezenterice superioare fata de emergenta ei din artera aorta.
- Un tesut adipos (grasos) slab reprezentat la nivelul regiunii paraduodenale va facilita angularea mezenterica.
- Diminuarea tesutului adipos paraduodenal poate fi datorata:
- Sindromului de malabsorbtie
- Anorexie
- Status hipercatabolic
- Casexie
- Patologii care pot precipita aparitia acestui sindrom:
- Lordoza accentuata
- Ligament Treitz scurt
- Adeziuni multiple ale ligamentului Treitz la duoden
- Fixare superioara a duodenului de catre ligamentul Treitz
- Originea foarte joasa a arterei mezenterice superioare
Simptome
- Durere abdominala localizata preponderent la nivel epigastric (sub ”cosul” pieptului) ce apare postprandial.
- Episoade recurente de greturi si varsaturi
- Satietate precoce
- Anorexie
- Analize si investigatii
- Radiografie abdominala pe gol
- Tranzitul baritat
- Ecografia abdominala
- Eco-endoscopia
- Arteriografia
- Angio-CT, angio-RM
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical poate fi luat in considerare daca tratamentul conservator (decompresie nazogastrica, reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica,
suport nutritional, administrare de prokinetice) nu aduce rezultatele dorite sau in cazul ocluziei intestinale.
Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si situatia locala. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) se va efectua transpozitia anterioara a portiunii a treia duodenale, sectionarea ligamentului lui Treitz si derotarea intestinala; o alta optiune terapeutica chirurgicala este derivatia digestiva (menita sa ocoleasca obstructia): duodeno-jejunala sau gastro-jejunala. Anastomozele pot fi realizate manual sau mecanic (staplere).
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Regim dietetic care sa asigure o crestere ponderala optima.
- In caz de recidiva (reaparitia simptomelor) se recomanda efectuarea tranzitului baritat.
Tumori benigne (polipi)
Prezentare generala
Formatiunile tumorale benigne localizate la nivel duodenal pot fi clasificate in functie de tesutul de provenienta in:
Epiteliale: adenoame (tubulare, viloase, tubuloviloase), adenom al glandei Brunner
Mezenchimale: leiomiom, leiomioblastom, lipom, tumori vasculare, tumori neurogene, fibrom
Alte tipuri: polipoza adenomatoasa familiala, sindromul Gardner, sindromul Peutz-Jegher
Aceste formatiuni tumorale nu sunt canceroase, nu metastazeaza (nu disemineaza la alte organe) iar odata excizate (indepartate) nu recidiveaza (nu reapar). Cu toate acestea daca aceste tumori nu sunt sanctionate chirurgical acestea pot sa se transforme cu timpul in tumori canceroase.
Cauze
- Proliferare (inmultire) celulara anarhica
- Simptome
- De cele mai multe ori sunt asimptomatice
- Cand prezinta dimensiuni crescute acestea pot sa creeze stenoza (obstructia) lumenului intestinal cu ocluzie inalta si producerea de insuficienta evacuatorie gastrica urmata de dureri sau disconfort, greturi, varsaturi.
- Daca formatiunea oblitereaza orificiul de varsare al ductului biliar si pancreatic apare icterul (coloratia galbena a sclerelor, mucoaselor si tegumentelor) si posibil pancreatita acuta.
- Astenie si fatigabilitate datorate pierderii de sange de la nivel tumoral.
Analize si investigatii
- Endoscopie digestiva superioara (duodenoscopie) cu biopsie
- Ecoendoscopie
- Computer tomograf
- Electrocardiograma
- Radiografia toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
- Test hemocult
Tratament chirurgical
Pentru formatiunile tumorale de mici dimensiuni si polipi se practica rezectii endoscopice.
Pentru formatiunile tumorale de mari dimensiuni se va practica interventia chirurgicala.
Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si situatia locala. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) si in functie de localizarea formatiunii tumorale se va efectua rezectie duodenala limitata sau duodeno-pancreatectomie cefalica care implica indepartarea duodenului, a primei anse jejunale, a capului pancreatic, ultima portiune a stomacului, colecistul, ultima portiune din calea biliara principala urmata de reconstructie: bilio-digestiva (hepato-jejunala), pancreato-digestiva (pancreato-gastrica sau pancreato-jejunala) si digestivo-digestiva (gastro-jejunala). Anastomozele pot fi realizate manual sau mecanic (staplere).
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Control la 1 luna si la nevoie
- Control gastroenterologic cu efectuare de gastroscopie la 3 luni și ulterior la nevoie.
Sindromul Zollinger-Ellison
Prezentare generala
Sindromul Zollinger-Ellison este o afectiune care se caracterizeaza prin existenta de tumori, denumite gastrinoame, care se localizeaza preponderent duodenal sau pancreatic. Aceste tumori secreta cantitati mari de gastrina (un hormonul), ce determina stomacul sa produca prea mult acid, pe langa aceasta secretie exagerata aceste tumori sunt in mare parte maligne (canceroase).
Cauze
- Nu se stie cu exactitate cauza aparitiei acestei patologii
- Neoplazie endocrina multipla (MEN 1)
Simptome
- Asemanatoare cu cele produse de ulcerul peptic
- Durerea sub forma de arsura
- Greata si varsaturi
- Melena (sange intunecat in scaune sau scaune de culoarea neagra), datorita pierderii constante de sange pe termen lung.
- Datorita pierderii sangvine pot aparea probleme de respiratie, senzatie de lesin, pierdere in greutate inexplicabila, schimbari ale apetitului.
- Fatigabilitate (oboseala fara o cauza anume) datorata de obicei pierderii de sange.
- Diaree
Analize si investigatii
- Concentratia gastrinei serice (a jeun)
- Testul stimularii cu secretina
- Scintigrafia receptorilor somatostatinei daca se suspicioneaza determinari secundare extraabdominale.
- Duodenoscopie cu ecoendoscopie si biopsie
- CT (computer tomografie)
- RMN (rezonanta magnetica nucleara)
Tratament chirurgical
Este indicat in momentul in care formatiunea tumorala este decelabila imagistic.
In cazul aparitiei tumorilor in cadrul neoplazie endocrina multipla (MEN 1) se recomanda ca preoperator sa se efectueze tratamentul corespunzator MEN 1.
Interventia chirurgicala consta in rezectia formatiunii tumorale, aceasta poate fi efectuata atat pe cale clasica cat si laparoscopica.
Exista cazuri depasite din punct de vedere chirurgical, moment in care se decide incercarea de stopare a cresterii in dimensiuni a formatiunii tumorale, aceasta poate fi obtinuta prin: excizia a cat mai multe formatiuni tumorale posibile, radioablatia tumorala, embolizarea arteriala, chimioterapia, transplantul hepatic (in caz de metastaze multiple hepatice).
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Control chirurgical si oncologic la 3 – 6 luni postoperator pana la trei ani
- Concentratia gastrinei serice (a jeun)
- CT sau RMN
Cancerul ampular
Prezentare generala
Cancerul ampular se formeaza la nivelul ampulei lui Vater, structura unde canalul biliar si canalul pancreatic se unesc si se dreneaza (varsa) in duoden.
Cauze
- Nu se stie cu exactitate cauza aparitiei cancerul ampular.
- Mutatii genetice la nivelul AND-ului celulelor ampulare
Simptome
- Icter sclero-tegumentar (ingalbenirea sclerei, mucoaselor si pielii)
- Prurit (mancarimi)
- Scaune de culoarea argilei
- Durere abdominala
- Febra
- Greata si varsaturi
- Inapetenta
- Pierdere in greutate
- Anemie
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei)
- Fatigabilitate (oboseala) care nu poate fi justificata de pacient, simptom datorat de obicei hemoragiei cronice.
Analize si investigatii
- Duodenoscopie, eco-endoscopie cu biopsie
- Ecografie abdominala
- CT (computer tomograf)
- PET -CT
- Colangiografia RMN (rezonanta magnetica nucleara)
- ERCP (colangiopancreatografie retrograda endoscopica) cu sfincteroscopie cu sau fara stentare.
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina in special: cresterea bilirubinei totale si directe, ASAT, ALAT, Fosfataza alcalina, gama-GT
- Markeri tumorali: CA 19-9
- Teste de coagulare
- Laparoscopia exploratorie in cazul in care se presupune extensia tumorala prin carcinomatoza peritoneala si viscerala.
Tratament chirurgical
In functie de stadiul cancerului si starea clinica a pacientului tratamentul include de obicei o interventie chirurgicala pentru indepartarea cancerului. Tratamentul oncologic (chimioterapia, radioterapia, imunoterapia) poate fi recomandat inainte (neoadjuvant) si dupa interventia chirurgicala (adjuvant).
Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca (elimina) tot tesutul canceros si o parte din tesutul sanatos din jurul acestuia plus statiile ganglionare corespunzatoare.
Interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.
Interventia propusa este duodeno-pancreatectomia cefalica; aceasta implica indepartarea duodenului, a primei anse jejunale, a capului pancreatic, ultima portiune a stomacului, colecistul, ultima portiune din calea biliara principala urmata de reconstructie: bilio-digestiva (hepato-jejunala), pancreato-digestiva (pancreato-gastrica sau pancreato-jejunala) si digestivo-digestiva (gastro-jejunala). Anastomozele pot fi realizate manual sau mecanic (staplere). Aceasta interventie implica si ridicarea statiilor ganglionare regionale.
Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
In cazul in care cazul este depasit din punct de vedere chirurgical (metastaze multiple hepatice, pulmonare, peritoneale, invazii vasculare) si prezinta staza gastrica (continutul stomacului nu se poate evacua) datorita stenozei duodenale si stenoza coledociana (biliara) se va opta pentru o derivatie digestiva (gastro-entero anastomoza) si o derivatie bilio-digestiva (hepato-duodeno anastomoza).
In cazul cancerului hemoragic dar depasit din punct de vedere chirurgical se va opta pentru ligaturi vasculare.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Consult oncologic in vederea tratament oncologic de specialitate
- Consult diabetologic
- Administrare de substituenti ai enzimelor pancreatice
- Control chirurgical si oncologic la fiecare 3-6 luni pentru primii 2 ani, apoi la 6-12 luni pana la 5 ani, apoi anual.
- Computer tomograf la 3 luni si 6 luni iar mai apoi la nevoie
- Dozarea markerilor tumorali: CA 19-9