Patologii (boli) tratate
Bolile stomacului
Hernia hiatala
Prezentare generala
Hernia hiatala reprezinta ascensionarea partii superioare a stomacului prin hiatusul creat la nivelul muschiului diafragmatic (muschiul care separa abdomenul de torace).
Herniile hiatale pot fi de diferite dimensiuni; cele mici pana la de obicei nu cauzeaza probleme, putand fi tratate prin medicatie specifica, cele mari peste necesita interventie chirurgicala deoarece permit alimentelor si acidului gastric sa ascensioneze in esofag, situatie in care apar arsurile retrosternale.
Cauze
- Cresterea presiunii intraabdominale (obezitate, sarcina)
- Traumatism la nivelul hiatusului diafragmatic
- Anomalie (defect) congenital (din nastere)
- Varsta inaintata (scade complianta tesuturilor)
Simptome
- Arsuri gastrice si retrosternale
- Regurgitarea alimentelor sau a lichidelor
- Reflux acid gastric
- Dificultate la inghitire
- Te simti satul la scurt timp dupa ce mananci
- Dificultati de respiratie (in caz de herniere giganta)
- Sangerare evidentiata prin scaune inchise la culoare (in caz de ulcerare cu hemoragie a mucoasei gastrice)
- Analize si investigatii
- Radiografie cu tranzit baritat
- Endoscopie digestiva superioara
- Manometrie esofagiana
- Test hemocult
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Chirurgia intra in discutie la pacientii cu hernii hiatale de mari dimensiuni, la pacienti cu hernii hiatale care nu raspund la tratamentul medicamentos, la pacientii care dezvolta complicatii ale acestei patologii: ulceratii hemoragice, esofagita refractara, esofag Barett, strangulare, perforatie sau cand datorita dimensiunilor crescute ale herniei creeaza dificultati in respiratie sau chiar probleme cardiace.
Interventia chirurgicala se numeste cura herniei hiatale si se poate realiza in functie de pacient pe cale laparoscopica sau clasica. Ambele implica coborarea stomacului in cavitatea abdominala, recalibrarea (micsorarea) hiatusului (deschiderii) diafragmatic, refacerea unghiului lui Hiss si efectuarea unui procedeu antireflux. In functie de situatia operatorie se pot monta tuburi de dren.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Imediat postoperator poate aparea senzatia de inghitire dificila, acest simptom poate persista pentru o perioada de aproximativ 3 saptamani.
- Controlul postoperator se efectueaza la o luna prin efectuarea de endoscopie digestiva superioara.
- Stilul de viata al acestor pacienti ar trebui sa includa:
- Mese mici cantitativ de mai multe ori pe zi
- Evitarea alimentelor grase sau prajite, sucuri carbogazoase, alimente acide, alcool, fumat, ciocolata, cofeina
- Evitarea alimentelor care constipa
- Post alimentar pacientul trebuie sa evite sa se intinda pe spate (culce) timp de aproximativ o ora cel putin, astfel se recomanda evitarea alimentatiei seara tarziu.
- Scadere in greutate
- In cazul mentinerii pozitiei culcat, capul pacientului trebuie sa fie mai ridicat decat restul corpului.
Ulcerul peptic
Prezentare generala
Ulcerele peptice reprezinta leziuni (eroziuni) care se dezvolta la nivelul mucoasei gastrice (stomac) si portiunea proximala (prima) a intestinului subtire, duoden.
Cauze
- Infectia cu bacteria Helicobacter pylori
- Administrarea pe termen lung a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) precum Ibuprofenul.
- Stresul datorat vietii cotidiene dar si cel post chirurgical
- Alimentele foarte condimentate, fumatul si alcoolul chiar daca nu provoaca per se (ele insele) ulcerul il pot agrava.
Simptome
- Cel mai frecvent simptom al ulcerului peptic este reprezentat de durerea sub forma de arsura.
- Senzatie de plenitudine, balonare sau eructatie
- Intoleranta la alimentele grase
- Greata
- In cazul ulcerelor persistente pentru care nu s-a urmat un tratament corespunzator pot aparea: hematemeza (varsaturi cu sange), melena (sange intunecat la culoare in scaun sau scaune de culoarea neagra), datorita pierderii constante de sange pe termen lung pot aparea probleme de respiratie, senzatie de lesin, pierdere in greutate inexplicabila, schimbari ale apetitului.
- Hematemeza (prezenta sangelui rosu in varsatura) datorata de obicei unei pierderi acute, fulminante care va crea si instabilitate hemodinamica.
- Pierderile acute, fulminante vor crea instabilitate hemodinamica
- Fatigabilitate (oboseala fara o cauza anume) datorata de obicei pierderii de sange
Analize si investigatii
- Testarea pentru Helicobacter pylori; aceasta se poate efectua din sange, proba de scaun, respirator (aerul expirat dupa ingestie de alimente care contin carbon radioactiv) si prin biopsie endoscopica.
- Gastroscopie cu biopsie
- Radiografie cu bariu pasaj
- Computer tomograf
- Test hemocult pentru sangerari oculte (nedetectabile vizual)
- Electrocardiograma
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Ulcerul se trateaza in marea majoritate medicamentos, interventia chirurgicala intra in discutie in momentul aparitiei complicatiilor care nu pot fi manageriate medicamentos sau prin endoscopie (gastroscopie) interventionala. Complicatiile care necesita interventie chirurgicala sunt reprezentate de: hemoragie care nu poate fi oprita endoscopic, perforatie, stenoza (ingustare a stomacului care da obstructie), cancerul.
De cele mai multe ori interventia este una de urgenta, cauza fiind o complicatie amenintatoare de viata (hemoragie, perforatie).
In cazul hemoragiei se va efectua o incizie (taietura) la nivelul peretelui gastric (stomac) se va localiza sursa de sangerare si se vor aplica ligaturi (suturi) in cele din urma se va sutura bresa gastrica. In functie de situatia operatorie se pot monta tuburi de dren. In cazul unei hemoragii masive se va administra sange pacientului.
In cazul perforatiei interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) se va decela orificiul de perforatie, in functie de dimensiunea acestuia si situatia locala se va opta pentru una dintre variantele operatorii: rezectie cu sutura ulterioara; rezectie cu anastomoza gastro-duodenala/gastro-jejunala. Interventia se va finaliza prin lavajul abundent al cavitatii peritoneale si montare de drenuri.
Stenoza gastrica reprezinta ingustarea stomacului, aceasta va produce imposibilitatea evacuarii continutului gastric. Interventia chirurgicala aleasa depinde de conditiile locale, in consecinta in cazul pacientilor cu risc chirurgical si anestezic scazut se va efectua rezectie gastrica distala/antrectomie Billroth I/II/Y a la Roux, asociata sau nu cu vagotomie (sectionarea nervului vag) iar in cazul pacientilor cu risc chirurgical si anestezic crescut e va efectua o derivatie digestiva (gastro-entero anastomoza), lasand stenoza pe loc. Anastomozele pot fi realizate manual sau mecanic (staplere).
In functie de situatia operatorie se pot monta tuburi de dren.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Gastroscopie de control la 3 luni
- Renuntarea la fumat si alcool
- Evitarea stresului, alimentelor foarte condimentate
- Tratament antisecretor gastric cu IPP
- Daca este prezenta infectia cu Helicobacter pylori atunci se va institui si tratament medicamentos adecvat.
- Consult si dispensarizare gastroenterologica
Tumorile benigne (GIST)
Prezentare generala
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt reprezentate de sarcoame ale tesuturilor moi (tumori mezenchimale) acestea putand fi localizate la orice nivel al tractului digestiv, acestea se localizeaza cu predilectie la nivelul stomacul si jejunului + ileon.
Aceste formatiuni tumorale sunt benigne (ne canceroase) dar, daca acestea evolueaza o perioada lunga de timp pot sa se transforme in cancer.
Cauze
- Cauza exacta a GIST nu este cunoscuta, desi acestea par a fi legate de o mutatie in expresia proteinei KIT.
- Totusi exista diferite sindroame care sunt asociate cu aparitia acestei patologii: Neurofibromatoza 1, sindromul GIST familial primar, sindromul Carney-Stratakis
Simptome
- Cele mai multe sunt descoperite accidental, in cadrul unor examinari imagistice (ecografie, endoscopie, CT)
- Sangerare gastro-intestinala vizibila sau oculta
- Anemie
- Greata, varsaturi
- Pierderea poftei de mancare
- Pierdere in greutate
- Dificultate la inghitire
- Durere sau disconfort abdominal
- Masa tumorala abdominala palpabila
Analize si investigatii
- CT (tomografie computerizata)
- RMN (rezonanta magnetica nucleara)
- Endoscopie digestiva superioara (gastroscopie) cu ecoendoscopie, in cadrul acestei proceduri efectuandu-se biopsie cu ac fin de la nivelul formatiunii.
- In vederea stabilirii diagnosticului de certitudine se va analiza piesa de biopsie/rezectie prin examinare histopatologica, imunohistochimica in vederea evidentierii proteinelor CD34 si CD117 dar si a mutatiilor cKIT sau PDGFRA.
- Electrocardiograma
- Radiografia toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
Tratament chirurgical
Formatiunile de mici dimensiuni, asimptomatice pot fi urmarite in dinamica dar, doar in cazuri atent selectionate.
Formatiunile de mari dimensiuni sau simptomatice vor fi rezervate interventiei chirurgicale sau endoscopiei interventionale.
Interventia chirurgicala se numeste rezectia formatiunii GIST-ului si se poate realiza in functie de pacient pe cale laparoscopica sau clasica. Ambele implica rezectia formatiunii tumorale si a unei portiuni din tesutul de vecinatate cu sutura ulterioara a gastrotomiei (inciziei de la nivelul stomacului). In caz de formatiuni de mari dimensiuni dar, mai mici de 10 cm. s-ar putea sa fie nevoie sa se rezece o mai mare portiune din stomac (de obicei gastrectomie subtotala), caz in care procedura se va finaliza prin realizarea unei anastomoze (comunicari) intre stomac si duoden sau jejun. Anastomozele pot fi realizate manual sau mecanic (staplere). De obicei formatiunile mai mari de 10 cm. implica si alte organe invecinate, necesitand tratament oncologic inaintea interventiei chirurgicale (decizie luata de comun acord cu oncologul).
In functie de situatia operatorie se pot monta tuburi de dren.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Consult oncologic in vederea unui posibil tratament
- Control chirurgical si oncologic la 3, 6, 12, 18, 24 luni, apoi anual, pana la 5 ani
- Computer tomograf la 3 luni si mai apoi la nevoie
Tumori benigne (polipi)
Prezentare generala
Formatiunile tumorale benigne localizate la nivel gastric pot fi clasificate in functie de tesutul de provenienta in:
- Epiteliale: polipi adenomatosi, polipi hiperplastici
- Mezenchimale: leiomiom, leiomioblastom, lipom, tumori vasculare, tumori neurogene
- Alte tipuri de formatiuni benigne gastrice: tumori pseudo inflamatorii, tumori chistice, sindromul Peutz-Jegher
Aceste formatiuni tumorale nu sunt canceroase, nu metastazeaza (nu disemineaza la alte organe) iar odata excizate (indepartate) nu recidiveaza (nu reapar). Cu toate acestea daca aceste tumori nu sunt sanctionate chirurgical acestea pot sa se transforme cu timpul in tumori canceroase.
Cauze
- Proliferare (inmultire) celulara anarhica
- Simptome
- De cele mai multe ori sunt asimptomatice
- Cand prezinta dimensiuni crescute si sunt localizate distal (portiunea terminala gastrica) acestea pot sa creeze stenoza (obstructia) lumenului intestinal cu ocluzie inalta si producerea de insuficienta evacuatorie gastrica urmata de dureri sau disconfort, greturi, varsaturi.
- Astenie si fatigabilitate datorate pierderii de sange de la nivel tumoral.
Analize si investigatii
- Endoscopie digestiva superioara (gastroscopie) cu biopsie
- Ecoendoscopie
- Computer tomograf
- Electrocardiograma
- Radiografia toracica
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
- Test hemocult
Tratament chirurgical
Pentru formatiunile tumorale de mici dimensiuni si polipi se practica rezectii endoscopice.
Pentru formatiunile tumorale de mari dimensiuni se va practica interventia chirurgicala.
Interventia chirurgicala poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si situatia locala. In functie de localizarea formatiunii tumorale si de dimensiunile acesteia se poate efectua: rezectia formatiunii tumorale cu sutura ulterioara a gastrotomiei (inciziei de la nivelul stomacului) pentru formatiuni mici, in caz de formatiuni de mari dimensiuni s-ar putea sa fie nevoie sa se rezece o mai mare portiune din stomac (gastrectomie subtotala, distala, polara superioara), caz in care procedura se va finaliza prin realizarea unei anastomoze (comunicari) intre stomac si duoden sau jejun. Anastomozele pot fi realizate manual sau mecanic (staplere).
In functie de situatia operatorie se pot monta tuburi de dren.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Control la 1 luna si la nevoie
- Control gastroenterologic cu efectuare de gastroscopie la 3 luni și ulterior la nevoie.
Cancerul gastric
http://interactiveguidelines.esmo.org/esmo-web-app/gl_toc/index.php?GL_id=42
Prezentare generala
Cancerul gastric (stomac) reprezinta o proliferare (crestere) anormala, anarhica a celulelor de la nivelul stomacului, acesta putand afecta orice parte a acestuia.
Cauze
- Nu se stie cu exactitate cauza aparitiei cancerul gastric, dar, cu toate acestea, s-au identificat mai multi factori care pot creste riscul aparitiei acestei patologii. Dintre acestia amintim:
- Boala de reflux gastroesofagian
- Ulcerul gastric netratat corespunzator
- Antecedente de interventii care s-au soldat cu rezectii gastrice partiale
- Inflamatie pe termen lung a stomacului (gastrita)
- Polipi gastrici
- Infectia cu Helicobacter pylori
- Istoric familial de cancer gastric
- Mutatii genetice la nivelul AND-ului celulelor gastrice
- Dieta bogata in alimente sarate si afumate, saraca in fructe si legume
- Obezitatea
- Fumat
- Consumul de alcool in exces
- Nu se stie cu exactitate cauza aparitiei cancerul gastric, dar, cu toate acestea, s-au identificat mai multi factori care pot creste riscul aparitiei acestei patologii. Dintre acestia amintim:
Simptome
- Disfagie (dificultate la inghitire datorata de obicei unei stenoze)
- Lipsa poftei de mancare
- Senzatie de balonare si de satietate dupa ce ati consumat cantitati mici de alimente.
- Durere, disconfort, arsuri gastrice
- Greata, varsaturi
- Scadere in greutate neintentionata
- Fatigabilitate (oboseala) care nu poate fi justificata de pacient, simptom datorat de obicei hemoragiei cronice.
- Melena (scaun negru la culoare, datorat hemoragiei)
- Masa tumorala palpabila epigastric (sub ”cosul” pieptului)
Analize si investigatii
- Endoscopie digestiva superioara (gastroscopie) cu biopsie
- Ecoendoscopie
- Computer tomograf
- PET -CT
- Electrocardiograma
- Radiografia toracica
- Laparoscopie diagnostica in cazul in care se suspicioneaza o extensie tumorala la nivelul peritoneului (carcinomatoza peritoneala).
- Hemoleucograma
- Biochimie sangvina
- Teste de coagulare
- Test hemocult
- Dozarea markerilor tumorali: CA-125, CAE (antigenul carcino-embrionar), hCG (gonadotropina corionica umana)
Tratament chirurgical
In functie de stadiul cancerului si starea clinica a pacientului tratamentul include de obicei o interventie chirurgicala pentru indepartarea cancerului. Tratamentul oncologic (chimioterapia, radioterapia, imunoterapia) poate fi recomandat inainte (neoadjuvant) si dupa interventia chirurgicala (adjuvant).
Scopul interventiei chirurgicale este de a rezeca (elimina) tot tesutul canceros si o parte din tesutul sanatos din jurul acestuia plus statiile ganglionare corespunzatoare.
Interventia poate fi efectuata clasic sau laparoscopic, in functie de starea pacientului si conditiile locale. Indiferent de tipul de interventie (clasica sau laparoscopica) interventia urmeaza aceeasi pasi.
In cazul tumorilor de mici dimensiuni, localizate de obicei distal (aproape de duoden, portiunea terminala a stomacului) sau la nivelul fundului gastric se va efectua gastrectomie (se va indeparta doar o parte din stomac) distala, subtotala sau polara superioara urmata de anastomoza (refacerea continuitatii) gastro-duodenala sau gastro-enterala si limfadenectomie (excizia tesutului limfatic) corespunzatoare. Anastomozele pot fi realizate manual sau mecanic (staplere).
In cazul tumorilor de mari dimensiuni se va efectua gastrectomie totala (se va indeparta tot stomacul) urmata de anastomoza (refacerea continuitatii) eso-jejunala si limfadenectomie corespunzatoare. In cazul invaziei organelor de vecinatate se vor efectua in limita posibilitatilor rezectii multiorgan.
In cazul cancerului gastric cu metastaze peritoneale, fara invazii vasculare majore, fara metastaze hepatice sau pulmonare, cu un indice de carcinomatoza sub 22 si un statul biologic bun se poate opta pentru citoreductie tumorala + HIPEC, interventie ce presupune indepartarea tuturor formatiunilor tumorale vizibile macroscopic urmata de un lavaj al cavitatii abdominale cu solutie chimioterapica incalzita.
In cazul in care cazul este depasit din punct de vedere chirurgical (metastaze multiple peritoneale, hepatice, pulmonare, invazii masive organe invecinate, inclusiv invazii vasculare + metastaze nerezecabile) si prezinta staza gastrica (continutul stomacului nu se poate evacua) datorita stenozei sau pacientul nu se poate alimenta (datorita invaziei primei portiuni a stomacului), in functie de localizarea tumorii, se va opta fie pentru o derivatie digestiva gastro-entero anastomoza fie pentru o gastrostoma sau jejunostoma de alimentatie.
In cazul cancerului hemoragic dar depasit din punct de vedere chirurgical se va opta pentru ligaturi vasculare sau gastrectomii de necesitate.
Urmarire si indicatii postoperatorii
- Consult oncologic in vederea tratament oncologic de specialitate
- Control chirurgical si oncologic la fiecare 3-6 luni pentru primii 2 ani, apoi la 6-12 luni pana la 5 ani, apoi anual.
- Computer tomograf la 3 luni si 6 luni iar mai apoi la nevoie
- Dozarea markerilor tumorali: CA-125, CAE (antigenul carcino-embrionar), hCG (gonadotropina corionica umana)